Взнос в ОСМС – депозит или налог?

«Куда уходят ежемесячно уплачиваемые взносы ОСМС? Почему они не накапливаются на личном счёте и не используются нами в случае необходимости? Когда улучшится качество услуг в поликлиниках?». Эти вопросы часто звучат как в социальных сетях, так и среди людей, ожидающих приёма в поликлинике. Обеспечение граждан качественной и доступной медицинской помощью является одним из основных направлений государственной политики, а обеспечение прозрачности системы – главной задачей Фонда.

Многие казахстанцы воспринимают страхование как личный банковский депозит: «я вношу деньги, значит, должен лечиться на эту сумму». За работающего гражданина в год поступает в среднем 276,8 тыс. тенге взносов, а со стороны самозанятых — около 51 тыс. тенге. Однако реальные цены в медицине значительно выше этих цифр. Например, стоимость родов составляет от 150 тыс. до 400 тыс. тенге, а на лечение ишемического и геморрагического инсульта в прошлом году из средств Фонда ОСМС было направлено более 28,9 млрд тенге. На трансплантацию стволовых клеток в 2025 году на лечение 124 пациентов было выделено 810,6 млн тенге, из которых 743,3 млн тенге покрыто за счёт средств ОСМС.

Средства, аккумулированные в системе ОСМС, основаны на принципе солидарности. То есть «здоровый человек помогает больному, работающий гражданин поддерживает социально уязвимые группы населения». За счёт собранных средств гражданам бесплатно выполняются дорогостоящие операции, которые стали бы тяжёлой финансовой нагрузкой для населения (кардиохирургия, нейрохирургия, онкология, трансплантология). Также за счёт средств Фонда многократно увеличены объёмы высокотехнологичных лабораторных исследований и реабилитационной помощи.

Иными словами, если действующую систему ОСМС заменить на систему индивидуальных накоплений, то у человека, внезапно заболевшего тяжёлой болезнью, накопленных средств хватило бы лишь на первый день лечения. Более того, заболевший гражданин может оказаться неспособным работать и лишится дохода.

Суть системы солидарности заключается в том, чтобы за счёт взносов покрывать расходы на лечение. Сегодня вы, не болея, своим взносом помогаете спасти чью-то жизнь, а завтра, когда угроза возникнет вам, средства, аккумулированные в Фонде, будут направлены на ваше лечение.

Страхование есть, но очереди длинные: почему?

Несмотря на то, что представители Фонда правильно объясняют, как работает система, население всё равно хотят личные счета, и за этим стоят двеосновные проблемы.

Первая – качество и доступность. Граждане, которые ежемесячно без перерыва уплачивают взносы, вынуждены неделями, а иногда и месяцами ждать записи к узкопрофильным специалистам. В результате, даже имея статус «застрахованного» в системе, человек вынужден тратить собственные деньги и обращаться в частные клиники. Человек, у которого болят ноги и голова, чувствует себя так, будто платит дважды.

Вторая – услуги, которые зарегистрированы, но фактически не оказаны. Отсутствие прозрачности в системе является главным фактором, усиливающим недоверие. Хотя говорится, что на лечение расходуются миллионы тенге, население не может чётко увидеть, какие именно услуги были запрошены от его имени. Однако для обеспечения прозрачности нет необходимости переходить на другую систему.

Для устранения этого разрыва между населением и Фондом власти планируют запустить механизм «народного контроля». Теперь каждый гражданин через eGov Mobile и Единый личный кабинет сможет увидеть историю полученных им медицинских услуг, подтвердить факт лечения или сообщить о «фиктивных» услугах, оценить качество оказанной медицинской помощи и подать жалобу.

Деньги всё равно останутся в общем страховом пуле, но станет открытой информация о том, куда и как они расходуются.

Что такое Qalqan и от чего он нас защищает?

Совершенствование системы ОСМС – это непрерывный процесс. И лучше не воспринимать её как депозит или банковский счёт. Как говорится: «бережёного Бог бережёт». Правильнее рассматривать её как коллективную финансовую подушку безопасности, которая защищает ваш кошелек, когда требуется дорогостоящая операция или длительное лечение.

В начале года Фонд социального медицинского страхования запустил новую модель «ОСМС 2.0», которая системно трансформирует подходы к финансированию здравоохранения. Её главная задача – усилить контроль за расходованием средств ОСМС, повысить прозрачность финансовых потоков и перейти к превентивной модели контроля, то есть к подходу, направленному на раннее выявление и предотвращение финансовых проблем. Одним из ключевых цифровых инструментов этой трансформации стал единый портал Qalqan.

Эта система позволяет отслеживать каждую тенге в режиме реального времени и автоматически проверять оказанные услуги. Благодаря этому своевременно блокируются такие нарушения, как необоснованное списание денег со стороны частных клиник или запись неоказанных услуг. Qalqan – главный инструмент, который снижает человеческий фактор и обеспечивает полную прозрачность финансов.

В будущем пациент сможет сам подтверждать факт фактического оказания медицинской помощи. Однако подтверждение пациента не может служить основанием для оплаты медицинской услуги. Медицинскую помощь получают и дети, пожилые люди, пациенты в тяжёлом состоянии, которые не пользуются приложениями на смартфоне. Поэтому обратная связь от пациента рассматривается как один из элементов общей системы контроля наряду с автоматизированными проверками, медицинской документацией и экспертным мониторингом.

В основе новой модели лежит принцип полного и непрерывного контроля за финансированием медицинской помощи. То есть каждая медицинская услуга, представленная к оплате, должна быть связана с конкретным пациентом, фактом получения им медицинской помощи, необходимыми ресурсами медицинской организации, подтверждающими документами и финансовыми данными.

Филиал по Мангистауской области НАО «Фонд социального медицинского страхования»