МӘМС-тегі ЖИ-құралдары: халыққа кеңес беру мен қаржыландыруды ашық жүргізу

Денсаулық сақтау саласында жасанды интеллект үлкен көлемдегі деректерді өңдеу, жекелеген процестерді автоматтандыру мен мамандарға шешім қабылдауға қолдау көрсету мақсатында жүйелі түрде қолданатын жұмыс құралына айналып келеді.

МӘМС 2.0 трансформациясы аясында Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры да бірнеше бағыт бойынша ЖИ-құралдарын дамытып, сынақ жұмыстарын жүргізуде. Негізгі міндет процестерді ашық ету, қолмен атқарылатын жұмыс көлемін азайту және ықтимал тәуекелдерді ерте кезеңде анықтау.

Бірінші бағыттардың бірі – жасанды интеллекті МӘМС мәселелері бойынша азаматтарға берілетін кеңестердің сапасын бақылау барысында қолдану.

ЖИ-жүйе қоңырауларды талдайды, қате немесе толық емес жауаптарды анықтауға көмектеседі және қолмен тексеру үшін таңдаулы хабарламаларды қалыптастырады. Бұл ең алдымен қолмен бақылау көлемін азайтуға және мамандардың назарын қосымша бағалауды талап ететін кеңестерге назар аударуға мүмкіндік береді.

Қазіргі уақытта бұл қызмет сынақ режимінде жұмыс істеп тұр. Келешекте ол күнделікті қызметтік тапсырмаларды орындауға және әкімшілік жүктемені азайтуға арналған ЖИ-көмекшінің бір бөлігіне айналады.

ЖИ-құралдарын қолданудың екінші бағыты – процестер бірыңғай деректерге, өлшемдер мен ережелерге негізделе алатын салаларда енгізу. Бұл адам факторының әсерін азайтуға және қабылданатын шешімдердің негіздерін түсінікті әрі тексерілетіндей етуге мүмкіндік береді, бұл өз кезегінде процестердің ашықтығын арттырып, сыбайлас жемқорлық тәуекелдерін барынша азайтады.

Мұндай тәсілдер медициналық қызметтерді стратегиялық сатып алуда, медициналық көмек көлемін жоспарлауда және жеткізушілердің қызметіне мониторинг жасау кезінде қолданылуы мүмкін.

Жасанды интеллект үлкен ақпарат жиындарын салыстыруға, ауытқуларды анықтауға және талдамалық ұсыныстар қалыптастыруға көмектеседі. Бұл ретте шешімдер Қор мамандарының қатысуымен белгіленген тәртіпте қабылданатын болады.

Дамудың үшінші векторы – медициналық көмекке ақы төлеу кезіндегі ықтимал бұзушылықтарды анықтауға арналған антифрод-жүйеге ЖИ-құралдарын енгізу.

Жыл сайын Қор көрсетілген миллиондаған медициналық қызметтер туралы мәліметтерді өңдейді. Жедел әрі дәл мониторинг жүргізу үшін қолданыстағы формальды-логикалық бақылаулар деректерді талдау құралдарымен және жасанды интеллект технологияларымен толықтырылуда.

Атап айтқанда, машиналық оқытуды қолдана отырып, ұсынылатын қызметтердегі ауытқулардың тәуекелін бағалау моделдері әзірленуде. Олар медициналық көмекке ақы төленгенге дейін бейтиптік көрсеткіштер мен ықтимал бұзушылықтарды табуға көмектеседі.

Міндеті – бұзушылықтарды орын алғаннан кейін емес, қаражат аударылғанға дейін анықтауға көшу. Бұл ретте толық автоматтандыру туралы сөз болып отырған жоқ. ЖИ деректерге бастапқы талдау жүргізеді, ал түпкілікті бағаны Қор мамандары береді.

Тағы бір бағыт – Тәуекелдерді басқару жүйесін дамыту. Оның міндеті медициналық көмекті жеткізушінің ықтимал тәуекелдерін алдын ала белгілеу, ал мониторинг пен төлем жүргізу тәртібі оның тәуекел-профиліне байланысты болатын тәуекелге бағдарланған модельге көшу.

Қордың Ситуациялық-талдамалық орталығы Nazarbayev University-мен бірлесіп тәуекелге бағдарланған модельдің критерийлері мен индикаторларын, сондай-ақ тәуекел-дәліздерінің шекараларын әзірлеуде.

Модель аясында үш тәуекел-дәлізі қарастырылған – Senim, Baqylau және Qauip. Олар тәуекелге бағдарланған мониторингтің негізіне айналады. Келесі кезеңде олардың мүмкіндіктерін жасанды интеллект пен машиналық оқыту технологиялары есебінен күшейту жоспарлануда.

Әзірленіп жатқан модель жеткізушіні автоматты түрде тәуекелдің үш деңгейінің біріне жатқызады: төмен, орташа немесе жоғары.

Автоматты талдау нәтижелері түпкілікті шешім болмайды. Егер жеткізуші бағалау нәтижелерімен келіспесе, ол түсініктемелер, қарсылықтар мен растайтын құжаттарды ұсына алады. Олар қарастырылып, негіз болған жағдайда бағалау нәтижелері қайта қаралуы мүмкін.  

Барлық ЖИ-құралдарына қауіпсіздік, сапа мен сүйемелдеуге қойылатын бірыңғай талаптар қолданылады. Жасанды интеллект ең алдымен деректерді өңдеу мен талдауға арналған көмекші құрал ретінде қарастырылады, ол адамның кәсіби шешімін алмастырмайды.

ЖИ-құралдарын енгізу 2029 жылға дейінгі «Digital Qazaqstan» ауқымды цифрландыру және жасанды интеллект технологияларын енгізудің Жалпыұттық стратегиясы шеңберінде іске асырылуда. 

«Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ Маңғыстау облысы бойынша филиалы 

ИИ-инструменты в ОСМС: консультации населения и прозрачное финансирование

В здравоохранении искусственный интеллект постепенно становится регулярно применяемым рабочим инструментом для обработки больших объемов данных, автоматизации отдельных процессов и поддержки специалистов при принятии решений.

В рамках трансформации ОСМС 2.0 Фонд социального медицинского страхования также ведет работу по развитию и тестированию ИИ-инструментов по нескольким направлениям. Основная задача – сделать процессы более прозрачными, сократить объем ручной работы и выявлять возможные риски на более раннем этапе.

Одно из первых направлений – применение искусственного интеллекта для мониторинга качества консультаций, предоставляемых гражданам по вопросам ОСМС.

ИИ-система анализирует звонки, помогает выявлять некорректные или неполные ответы и формирует выборку для ручной проверки. Это позволит сократить объем ручного контроля и сосредоточить внимание специалистов на консультациях, которые требуют дополнительной оценки.

В настоящее время функционал работает в тестовом режиме. В дальнейшем он станет частью ИИ-ассистента, который также планируется использовать для выполнения рутинных служебных задач и снижения административной нагрузки.

Второе направление – применение ИИ там, где процессы основаны на единых данных, критериях и правилах. Это позволит сократить влияние человеческого фактора и сделать основания для принимаемых решений более понятными и проверяемыми, что повысит прозрачность процессов и минимизирует коррупционные риски.

Такие подходы могут использоваться при стратегическом закупе медицинских услуг, планировании объемов медицинской помощи и мониторинге деятельности поставщиков.

Искусственный интеллект поможет сопоставлять большие массивы информации, выявлять отклонения и формировать аналитические рекомендации. При этом решения будут приниматься в установленном порядке с участием специалистов Фонда.

Третьим вектором развития является внедрение ИИ-инструментов в антифрод-системе для выявления возможных нарушений при оплате медицинской помощи.

Ежегодно Фонд обрабатывает сведения о десятках миллионов оказанных медицинских услуг. Для более оперативного и точного мониторинга действующие формально-логические контроли дополняются инструментами анализа данных и технологиями искусственного интеллекта.

В частности, разрабатываются модели оценки риска отклонений в предъявляемых услугах с применением машинного обучения. Они помогут находить нетипичные показатели и возможные нарушения до оплаты медицинской помощи.

Задача состоит в том, чтобы постепенно переходить от выявления нарушений постфактум к их предупреждению до перечисления средств. При этом речь не идет о полной автоматизации. ИИ проводит первичный анализ данных, однако окончательную оценку дают специалисты Фонда.

Еще одно направление – развитие Системы управления рисками. Ее задача – перейти к риск-ориентированной модели, при которой потенциальный риск поставщика медицинской помощи определяется заранее, а порядок мониторинга и прохождения оплаты зависит от его риск-профиля.

Ситуационно-аналитический центр Фонда совместно с Nazarbayev University разрабатывает критерии и индикаторы риск-ориентированной модели, а также границы риск-коридоров.

В рамках модели предусмотрены три риск-коридора - Senim, Baqylau и Qauip. Они станут основой риск-ориентированного мониторинга. На следующем этапе их возможности планируется усилить за счет технологий искусственного интеллекта и машинного обучения.

Разрабатываемая модель будет автоматически относить поставщика к одному из трех уровней риска: низкому, среднему или высокому.

Результаты автоматического анализа не будут являться окончательным решением. Если поставщик не согласен с результатами оценки, он сможет представить пояснения, возражения и подтверждающие документы. Они будут рассмотрены, а при наличии оснований результаты оценки могут быть пересмотрены.

Для всех ИИ-инструментов будут действовать единые требования к безопасности, качеству и сопровождению. Искусственный интеллект рассматривается прежде всего как вспомогательный инструмент для обработки и анализа данных, а не как замена профессионального решения человека.

Внедрение ИИ-инструментов реализуется в рамках Общенациональной стратегии масштабной цифровизации и внедрения технологий искусственного интеллекта «Digital Qazaqstan» до 2029 года.

Филиал по Мангистауской области НАО «Фонд социального медицинского страхования