В Казахстане создается новая система защиты средств ОСМС от необоснованных выплат

5 Августа 2026 (15:35) | 1 | Автор: Редакция

Фонд социального медицинского страхования последовательно усиливает систему защиты средств обязательного социального медицинского страхования и переходит к новой модели финансового контроля, основанной на цифровой прослеживаемости, риск-ориентированном управлении и предотвращении необоснованных выплат еще до их перечисления медицинским организациям.

Изображение сгенерировано при помощи нейросети

Данная работа является одним из ключевых направлений реализации Стратегии развития Фонда до 2030 года и перехода Казахстана к новой модели государственного управления финансированием здравоохранения.

Усиление контроля и принцип неотвратимости ответственности

Расследуемые сегодня правоохранительными органами эпизоды преимущественно относятся к предыдущим периодам функционирования системы (2024-2025 гг.).Значительная часть материалов была выявлена самим Фондом в ходе контрольных мероприятий и передана в правоохранительные органы для принятия процессуальных решений.

Нарушения связаны с отражением фактически неоказанной медицинской помощи, приписками объемов услуг, фиктивным прикреплением граждан, неправомерным использованием персональных данных пациентов, а также другими схемами незаконного получения средств ОСМС.

По итогам первого полугодия 2026 года Фонд направил в правоохранительные органы 72 материала по нарушениям на общую сумму 4,5 млрд тенге. По результатам их рассмотрения зарегистрировано 27 уголовных дел, установленный размер ущерба по которым составляет 3,7 млрд тенге.

Для сравнения, за весь 2025 год было передано 73 материала на сумму 630 млн тенге, по которым зарегистрировано 8 уголовных дел.

При этом увеличение объема выявленных нарушений свидетельствует не о росте злоупотреблений, а о качественном усилении контрольной функции Фонда, совершенствовании аналитических инструментов и последовательном доведении каждого установленного факта до правовой оценки.

Позиция Фонда остается принципиальной и неизменной, каждый подтвержденный факт незаконного использования средств ОСМС должен получить объективную правовую оценку, виновные лица - понести ответственность в соответствии с законодательством, а причиненный государству ущерб быть возмещен.

От выявления нарушений – к их предупреждению

Одновременно с усилением взаимодействия с правоохранительными органами Фонд меняет сам подход к финансовому контролю.

Если ранее основная работа была сосредоточена на выявлении нарушений после перечисления средств, то новая модель предусматривает их предупреждение еще до проведения оплаты медицинской организации.

В рамках реализации Стратегии развития Фонда внедряется единая цифровая экосистема финансового контроля, включающая ИТ-платформу Qalqan, автоматизированную антифрод-систему и риск-ориентированные алгоритмы анализа данных.

Новые цифровые инструменты позволят в режиме реального времени выявлять аномальные объемы медицинской помощи, массовые приписки, признаки фиктивной деятельности поставщиков, искусственное завышение объемов оказанных услуг и другие риск-сценарии.

Пациент становится полноценным участником контроля

Важным элементом новой модели станет развитие механизмов общественного контроля. Каждый гражданин сможет оперативно проверить медицинские услуги, зарегистрированные на его имя, и сообщить о случаях, когда фактически такая помощь ему не оказывалась.

Такие обращения будут использоваться в качестве дополнительного источника риск-индикаторов и учитываться при проведении контрольных мероприятий.

Новая модель защиты средств ОСМС

Председатель Правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Гульмира Сабденбек подчеркнула, что усиление контроля является не разовой кампанией, а системной реформой финансового управления в здравоохранении.

«Фонд меняет сам подход к контролю: от выявления нарушений постфактум – к их предупреждению. Наша задача: сделать необоснованные выплаты невозможными еще до перечисления средств медицинским организациям. Это позволит обеспечить целевое использование каждого тенге и укрепить доверие граждан к системе ОСМС», – отметила Гульмира Cабденбек.

Сегодня взносы и отчисления на ОСМС уплачиваются за более чем 5,5 млн работающих казахстанцев. Новая система контроля призвана обеспечить каждому из них уверенность в том, что средства ОСМС направляются исключительно на фактически оказанную медицинскую помощь и используются строго по назначению.

Филиал Фонда социального медицинского страхования по Мангистауской области

Официальный сайт – https://msqory.kz/ru/

Youtube-канал – https://www.youtube.com/@msqory_kz

Telegram-канал – https://t.me/medsaqtandyru

Facebook – https://www.facebook.com/msqory/

https://www.facebook.com/msqory.mangistau/

Instagram – https://www.instagram.com/msqory_kz/

https://www.instagram.com/msqory_mng/

ҚАЗАҚСТАНДА МӘМС ҚАРАЖАТЫН НЕГІЗСІЗ ТӨЛЕМДЕРДЕН ҚОРҒАУДЫҢ ЖАҢА ЖҮЙЕСІ ҚҰРЫЛУДА

Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қаражатын қорғау жүйесін дәйекті түрде күшейтіп, цифрлық қадағалауға, тәуекелге бағдарланған басқаруға және медициналық ұйымдарға қаражат аударылғанға дейін негізсіз төлемдердің алдын алуға негізделген қаржылық бақылаудың жаңа моделіне көшуде.

Бұл жұмыс Қордың 2030 жылға дейінгі Даму стратегиясын іске асыратын және Қазақстанда денсаулық сақтауды қаржыландыруды мемлекеттік басқарудың жаңа моделіне көшіру шараларының негізгі бағыттарының бірі.

Бақылауды күшейту және жауапкершілік бұлтартпастығы қағидаты

Құқық қорғау органдары тергеп жатқан қазіргі эпизодтар жүйенің бұрынғы жұмыс кезеңдеріне (2024-2025 жж.) қатысты. Материалдардың едәуір бөлігін Қордың өзі бақылау іс-шаралары барысында анықтап, процестік шешімдер қабылдау үшін құқық қорғау органдарына жолдаған.

Бұзушылықтар іс жүзінде көрсетілмеген медициналық көмекті көрсету, қызмет көлемдерін қосып жазу, азаматтарды жалған бекіту, пациенттердің дербес деректерін заңсыз пайдалану, сондай-ақ МӘМС қаражатын заңсыз алудың басқа да схемаларымен байланысты.

2026 жылдың бірінші жартыжылдығының қорытындысы бойынша Қор жалпы сомасы 4,5 млрд теңгені құрайтын бұзушылықтар жөніндегі 72 материалды құқық қорғау органдарына жолдады. Оларды қарау нәтижесінде 27 қылмыстық іс тіркеліп, олар бойынша келтірілген залалдың белгіленген мөлшері 3,7 млрд теңгені құрады.

Салыстыру үшін, 2025 жылдың толық кезеңінде 630 млн теңге сомасына 73 материал жолданып, олар бойынша 8 қылмыстық іс тіркелген.

Бұл ретте анықталған бұзушылықтар көлемінің артуы теріс пайдалану фактілерінің көбейгенін емес, Қордың бақылау функциясының сапалы күшейгенін, талдамалық құралдардың жетілдірілгенін және әрбір анықталған фактіні құқықтық баға беруге дейін жеткізу жұмысының күшейгенін көрсетеді.

Қордың ұстанымы қағидатты әрі өзгеріссіз: МӘМС қаражатын заңсыз пайдаланудың әрбір расталған фактіге объективті құқықтық баға беріліп, кінәлі тұлғалар заңнамаға сәйкес жауапкершілікке тартылуға, ал мемлекетке келтірілген залал өтелуге тиіс.

Бұзушылықтарды анықтаудан олардың алдын алуға көшу

Құқық қорғау органдарымен өзара іс-қимылды күшейтумен қатар, Қор қаржылық бақылау жұмыстарына өзгеріс енгізуде.

Егер бұрын бұзушылықтарды анықтау кезіндегі негізгі жұмыс қаражат аударылғаннан кейін орындалса, жаңа модель алдын алу шараларын медициналық ұйымға төлем жүргізгенге дейін орындауды көздейді.

Қордың даму стратегиясын іске асыру шеңберінде Qalqan IT-платформасын, автоматтандырылған антифрод жүйесін және деректерді талдаудың тәуекелге бағдарланған алгоритмдерін қамтитын қаржылық бақылаудың бірыңғай цифрлық экожүйесі енгізілуде.

Жаңа цифрлық құралдар нақты уақыт режимінде медициналық көмектің қалыптан тыс көлемдерін, жаппай негізсіз жазбаларды, медициналық қызмет жеткізушілердің жалған қызмет белгілерін, көрсетілген қызметтер көлемін жасанды түрде ұлғайтуды және басқа да тәуекел сценарийлерін анықтауға мүмкіндік береді.

Пациент бақылаудың толыққанды қатысушысына айналады

Жаңа модельдің маңызды элементі қоғамдық бақылау тетіктерін дамыту болмақ. Әрбір азамат өзінің атына тіркелген медициналық қызметтерді жедел тексеріп, іс жүзінде мұндай көмек көрсетілмеген жағдайлар туралы хабарлай алады.

Мұндай өтініштер тексерулер жүргізуге арналған тәуекел индикаторларының қосымша көзі ретінде пайдаланылды.

МӘМС қаражатын қорғаудың жаңа моделі

«Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ Басқарма Төрағасы Гүлмира Сәбденбек бақылауды күшейту бір реттік науқан емес, денсаулық сақтаудағы қаржылық басқарудың жүйелі реформасы екенін атап өтті.

«Қор бақылау тәсілін түбегейлі өзгертуге бет бұрды. Яғни, бұзушылықтарды кейін анықтаудың орнына оларды алдын алу шараларын қолға аламыз. Біздің мақсатымыз медициналық ұйымдарға қаражат аударылғанға дейін негізсіз төлемдердің жасалуына жол бермеу. Бұл әрбір теңгенің мақсатты жұмсалуын қамтамасыз етіп, азаматтардың МӘМС жүйесіне сенімін нығайтуға мүмкіндік береді», – деп атап өтті Гүлмира Сәбденбек.

Бүгінгі күні 5,5 млн астам қазақстандық МӘМС жарнасын төлеп, аударым жасайды. Жаңа бақылау жүйесі олардың әрқайсысына МӘМС қаражаты тек нақты көрсетілген медициналық көмекке жұмсалып, мақсатты бағытта пайдаланғанына қатаң бақылау жасалғанына сенімді болуға мүмкіндік береді.

Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының