Куда уходят деньги граждан за ОСМС

Где мои взносы на ОСМС, сколько денег собралось в Фонде, сгорают ли деньги, если не обращался в поликлинику? Эти вопросы периодически задают в социальных сетях. Несмотря на то, что система ОСМС действует уже с 2020 года, а информация о ее реализации постоянно публикуется, многие все еще не вникли, куда уходят взносы и отчисления. Директор филиала Фондасоциального медицинского страхования Елдеш Космаганбетов ответил на эти вопросы.

Внедрение системы ОСМС было обусловлено необходимостью увеличения доступности медпомощи, снижения дефицита финансирования. Если в 2019 году поставщиками медицинских услуг по Мангистауской области было исполнено 28,9 млрд тенге, то на 2023 год было выделено 84,1 млрд тенге, из них на ОСМС – 35,7 млрд тг. Это позволило увеличить количество оказываемых медицинских услуг, соответственно больше граждан могут обратиться за той или иной медицинской помощью.

Деньги за ОСМС поступают в Фонд соцмедстрахования?

Многие ошибочно полагают, что платежи за ОСМС поступают в Фонд и он может распоряжаться ими по собственному усмотрению. На самом деле все взносы и отчисления, которые оплачивают граждане, поступают на специальный счет в Национальном банке и их нельзя расходовать на иные цели, кроме оплаты за оказанные медицинские услуги.

Куда уходят взносы?

Со специального счета в Нацбанке эти средства направляются медицинским организациям – поставщикам Фонда – строго на оплату оказанных медицинских услуг в системе обязательного социального медицинского страхования. То есть, застрахованные граждане получают всю необходимую по показаниям медпомощь, которая входит в перечень ОСМС, бесплатно, а оплачивает за них Фонд социального медицинского страхования.

К примеру, На оказание медицинской помощи населению области в 2023 году было выделено84,1 млрд тенге. Из них на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) – 48,4 млрд тенге, на услуги по обязательному социальному медицинскому страхованию (ОСМС) –35,7 млрд тенге.В 2023 году за счет ОСМС проведено 89 сложных операций, оказано более 386 тысяч стоматологических услуг бесплатно.

Сколько средств поступило за ОСМС?

За 2023 года в виде взносов и отчислений по Мангистауской области поступило более 34 млрд тенге. Наибольший удельный вес застрахованных граждан в Мангистауской области:62,35% относится к 15-ти льготным категориям (489 793 чел.)28,37% населения– это наемные работники (222 919).Количество «выпадающих» из системы ОСМС наемных работников составляет 17 206 (2,2%).

Поступившие средства ежемесячно направляются в качестве оплаты за оказанные медицинские услуги в системе ОСМС.

Предусмотрено ли финансирование сельской медицины в рамках ОСМС?

Благодаря внедрению системы обязательного социального медицинского страхования увеличилось финансирование медицинской помощи для сельских жителей Мангистауской области, так как в последние годы основное внимание уделяется развитию сельской медицины. К примеру, в 2020 году на стационарное лечение сельского населения было выделено более 2 млрд тенге, из них 668,2 млн тенге предусмотрено на услуги по ОСМС. По итогам 2023 года стоимость услуг в стационарных и стационарозамещающих условиях, оказанных сельскими медицинскими организациями области по ГОБМП и ОСМС, составила более 4 млрд тенге.

С начала 2023 года исполнение для сельского населения по специализированной медицинской помощи в стационарных и стационарозамещающих условиях составило 905 млн тенге.

Можно ли снять свои взносы, если не обращался за медпомощью?

Система ОСМС является солидарной, а не накопительной. Не имеет значения, обращался ли конкретный человек за медицинской помощью, так как здесь не предусмотрены персональные счета с накоплениями взносов. Казахстанскую модель построили как социально ориентированную, чтобы не ограничивать пациента в объеме и стоимости получаемого лечения, которое ему требуется по состоянию здоровья.

Рассмотрим на примере. На 2024 год при максимально возможном взносе за год гражданин соберет лишь 204 тыс. тенге (по 17 000 тенге в месяц). Предположим, что эти средства находятся на индивидуальном счете, и пациент может использовать их на лечение по своему усмотрению. Однако на эту сумму он сможет получить ограниченный объем лечения.

Только стадартный набор анализов, проверка гормонов, наличия инфекций обойдется в несколько десятков тысяч. А если необходимо УЗИ, кардиограмма, КТ/МРТ и другая инструментальная диагностика? То есть, накопленных за год взносов может быть недостаточно даже на прохождение полноценного обследования для установления диагноза. Затем может потребоваться посещение дневного стационара или госпитализация в круглосуточный.

Если же будут показания на операцию, а их стоимость достигает нескольких миллионов тенге, то пациент попросту останется без медпомощи. Накопленных средств не хватит, чтобы покрыть стоимость лечения. Такой подход будет невыгоден самому пациенту.

Поэтому в отечественной модели системы ОСМС все средства поступают на единый специальный счет в Национальном банке. А оттуда они направляются на оплату медицинской помощи, оказанной по ОСМС всем застрахованным гражданам, независимо от категории плательщика и размера осуществляемых им взносов.

Как защищается права пациента?

Фонд ОСМС систематически проводит мониторинг качества и объема оказанных медицинских услуг населению. По итогам проведенного мониторинга в прошлом году выявлено более 66 тысяч дефектов и приняты меры.

Для защиты прав пациентов по обращениям граждан проводятся мониторинги исполнения условий договора закупа медицинских услуг у субъектов здравоохранения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования. С начала года в филиал Фонда социального медицинского страхования по Мангистауской области поступило 1 835 обращений, из них жалоб – 990.

Если пациенты недовольны качеством оказанных медицинских услуг, столкнулись с грубым отношением со стороны медицинского персонала, фактами вымогательства денежных средств за медицинские услуги, которые предоставляются в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования, или другими проблемными вопросами они могут:

• Обратиться в колл-центр Управления здравоохранения региона.
• мобильное приложение Qoldau 24/7,
• официальный сайт fms.kz
• @SaqtandyrýBot в Telegram
• Контакт-центр 1414.

 В Фонде также напомнили, что проверить свой статус в системе медицинского страхования и получить информацию о произведенных выплатах также можно на сайте электронного правительства egov.kz в разделе «Здравоохранение» через государственную услугу «Предоставление информации об участии в системе обязательного социального медицинского страхования в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов».